Тимома

Тимома является наиболее типичным новообразованием переднего средостения, составляя примерно 30% заболеваний переднего средостения и 20% всех опухолей средостения у взрослых, часто излечивается с помощью хирургического вмешательства, если удается выполнить радикальную операцию. Даже в тех случаях, когда опухоль неоперабельна, с помощью химио- и лучевой терапии можно достичь долгосрочной выживаемости. Сильное воодушевление вызвали результаты применения неоадъювантной терапии у больных с условно операбельными опухолями, однако в этой области требуются дополнительные исследования. При отдаленных метастазах тимомы рекомендуется применять схемы химиотерапии, включающие цисплатин, но стандартов в этой области не разработано, и следует изучать новые препараты. Благодаря стандартизации результатов гистологического исследования появилась возможность получать ценную прогностическую информацию, тем не менее крайне необходимы более точные маркеры для оценки прогноза, в том числе молекулярные.

Тимома и гистологическая классификация

Тимома представляет собой опухоль, развивающуюся из эпителиальных клеток тимуса. В 1989 г. Muller-Hermelink и Kirchner предложили классификацию, основанную на морфологическом сходстве опухоли с нормальными тканями тимуса. Согласно данной классификации, опухоли тимуса подразделяются на медуллярные, смешанные, преимущественно кортикальные, кортикальные тимомы и высокодифференцированный рак тимуса.
Чтобы стандартизировать результаты гистологического исследования тимомы, ВОЗ в 1999 г. опубликовала собственную классификацию, согласно которой тимомы подразделяются на 6 типов: Al, АВ, Bl, В2, ВЗ и С. При опухолях типа А злокачественные клетки имеют веретенообразную или овальную форму, в то время как при опухолях типа В злокачественные клетки похожи на эпителиальные или дендритные клетки. Типы В1, В2 и ВЗ соответствуют преимущественно кортикальной, кортикальной тимоме и высокодифференцированному раку тимуса. Опухоли, сочетающие в себе признаки типов А и В1 или, реже, В2, относятся к типу АВ. Опухоли типа С соответствуют раку тимуса в старой классификации и включают опухоли с нехарактерным для тимуса гистологическим строением (плоскоклеточный рак, мукоэпидермоидный рак, базалоидный рак и т.д.). Согласно последней версии классификации ВОЗ 2004 г., к типу С относят также нейроэндокринные опухоли.
Рак тимуса характеризуется четкими морфологическими и иммунофенотипическими признаками; как правило, данные опухоли выявляются на более поздней 4-ой стадии и характеризуются значительно худшим прогнозом по сравнению с другими типами тимом. По этой причине некоторые авторы считают, что высокодифференцированный рак тимуса следует называть «атипичной тимомой» во избежание путаницы с опухолями типа С.

Стадирование опухоли

Наиболее широко используемая для определения стадии тимом классификация была предложена Masaoka в 1981 г.; в 1994 г. в нее были внесены изменения, согласно которым опухоли с микроинвазией в капсулу тимуса, но не за ее пределы, стали относить к I стадии. В основу другой классификации, разработанной французскими учеными, — классификации GETT (Groupe d Etudes des Tumeurs Thymiques) — положен размер опухоли, а также объем резекции (полная, частичная или биопсия). В многочисленных клинических исследованиях показано, что обе эти классификации можно использовать для прогнозирования общей выживаемости. Согласно результатам клинического исследования, в котором принимали участие 149 больных тимомами без метастаз, а стадию опухоли определяли с помощью классификации Masaoka и GETT, соответствие между этими классификациями составило 88%.

Лечение тимомы

На сегодняшний день хирургическое лечение — единственный эффективный метод лечения тимом. К операбельным относятся не только опухоли ранних I и II стадии, но и более поздних стадий, если возможно полностью удалить объемное образование. Безусловно, критерии неоперабельности в разных клиниках отличаются, однако большинство хирургов сходятся во мнении, что абсолютно неоперабельными являются тимомы, характеризующиеся обширной инфильтрацией средостения, а также выраженным двусторонним поражением плевры. Долгосрочный прогноз после хирургического лечения тимомы зависит от стадии опухоли как по классификации Masaoka, так и по классификации ВОЗ. Многофакторный анализ различных клинических исследований показал, что существуют дополнительные прогностические факторы, в частности: размер опухоли, неполная резекция, а также прорастание опухоли в крупные сосуды у больных с 3-ей стадией .
Учитывая возможность поздних рецидивов, для оценки эффективности лечения необходимо длительное наблюдение. Кроме того, ориентироваться следует в первую очередь на выживаемость, определяемую опухолью, а не на общую выживаемость, поскольку в крупных исследованиях среди всех причин летальных исходов тимомы составляют менее 21%.
Опухоль I стадии после хирургического лечения имеет очень благоприятный прогноз: 5, 10- и 20-летняя выживаемость больных составляет 90-100%. При более поздних стадиях выживаемость ниже, причем наиболее значимая разница отмечается между II и III стадиями. Подобным образом, наибольшая выживаемость наблюдается у больных тимомами типов А и АВ (по классификации ВОЗ), в то время как у больных с тимомами типов В2 и ВЗ выживаемость существенно снижается. Прогноз при тимоме типа В1 (по ВОЗ) занимает промежуточное положение. Общепризнано, что для успешного лечения инкапсулированных тимом достаточно только оперативного вмешательства. Однако при более запущенных стадиях обычно применяют адъювантную терапию, в первую очередь лучевую. В некоторых клиниках лучевую терапию последовательно назначали всем больным с инвазивными опухолями (II стадия и выше), в то время как в других адъювантную терапию применяли на основании рекомендаций торакального хирурга или специалиста по лучевой терапии. Поэтому результаты ретроспективных исследований больных, которые получали или не получали адъювантную терапию, зависят от отбора больных и их нельзя считать достоверными.

Неоперабельные тимомы

В тех случаях, когда удалить опухоль полностью или почти полностью невозможно, применяют различные оперативные вмешательства: от биопсии до циторедуктивных операций различного объема. Согласно результатам некоторых исследований, циторедуктивные операции имеют некоторые преимущества перед биопсией, но в других исследованиях выживаемость больных после этих вмешательств была примерно одинаковой. Существенного увеличения выживаемости можно добиться с помощью лучевой терапии, при необходимости — в сочетании с химиотерапией. В 10 клиниках Франции для лечения 90 больных с неоперабельными опухолями применяли частичные резекции (31 больной), биопсию (55 больных), а также радикальные резекции (4 больных со стадией IVA в сочетании с поражением плевры). Диапазон доз лучевой терапии составлял от 30 до 70 Гр (в среднем 50 Гр). У 59 больных после операции провели химиотерапию с использованием препаратов платины, 3 больных в предоперационном периоде получали лучевую терапию в сочетании с химиотерапией. 5 и 10-летняя выживаемость больных после частичных резекций составила 60 и 36%, после биопсии — 38 и 31 % соответственно.
В клиническом исследовании, проведенном American Intergroup, изучалась эффективность химиотерапии по схеме САР (циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин) в сочетании с лучевой терапией (54 Гр). В исследовании принимали участие 23 больных с неоперабельными опухолями, в том числе 2 больных раком тимуса. У всех больных (за исключением одного) в послеоперационном периоде сохранилась остаточная опухоль значительного объема. После индукционной химиотерапии частота ремиссий составила 69,6% (полная ремиссия у 5 больных, частичная — у 11 больных), 5-летняя общая выживаемость составила 52,5% .
Учитывая впечатляющие результаты, полученные при использовании лучевой терапии самостоятельно или в сочетании с химиотерапией, во многих клиниках для лечения неоперабельных опухолей или при большом объеме остаточной опухоли стали применять комбинированную терапию.

Комбинированное лечение тимомы

Онкологический центр для лечения 22 больных с изначально неоперабельными опухолями тимомы применял неоадъювантную химиотерапию, затем выполняли резекцию опухоли, а в послеоперационном периоде проводили лучевую терапию и консолидирующую химиотерапию. У 11 больных, принимавших участие в исследовании, была III стадия, у 10 — IVA, а у 1 — IVB. В состав индукционной химиотерапии входили циклофосфамид, доксорубицин (длительная инфузия), цисплатин и преднизон; частота ремиссий составила 77% (полная ремиссия у 3 больных, частичная — у 4). 16 больных получали более высокие дозы лучевой терапии (60 Гр), в то время как остальным была назначена лучевая терапия в дозе 50 Гр. У 21 больного удалось выполнить оперативные вмешательства, причем в 76% случаев (у 16 больных) — радикальные. У 6 больных при гистологическом исследовании операционного материала выявлен некроз более 80% опухолевой ткани. 7-летняя безрецидивная выживаемость составила 77%. Средняя длительность наблюдения составила 50,3 мес., за этот период от прогрессирования тимомы умер только 1 больной.
Bretti и соавторы приводят результаты применения неоадъювантной терапии у 33 больных с изначально неоперабельными тимомами III—IV стадии. Восемь больных получали лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 30 Гр в виде 15 фракций (24 Гр в тех случаях, когда в зону облучения попадало более 30% легочной ткани). Остальные больные получили 4 курса химиотерапии по схеме ADOC (доксорубицин 40 мг/м2, цисплатин 50 мг/м2 в 1-й день, винкристин 0,6 мг/м2 во 2-й день и циклофосфамид 700 мг/м2 в 4-й день) или цисплатин с этопозидом (100 мг/м2 в 1-й день и 100 мг/м2 на 1-3-й дни соответственно). У 17 больных удалось выполнить оперативные вмешательства, причем в 12 случаях после индукционной терапии (у 1 больного после лучевой терапии, у 11 больных — химиотерапии) опухоль была удалена полностью.

Прогноз продолжительности жизни

Безрецидивная выживаемость у таких больных была незначительно ниже (медиана 56,9 мес.), чем у 20 больных с заболеванием 4-ой стадии , которым сразу после постановки диагноза была выполнена операция (медиана еще не достигнута). Общая выживаемость (медиана еще не достигнута) в обеих группах была примерно одинаковой. Больные, у которых невозможно было удалить опухоль полностью, получали в послеоперационном периоде лучевую терапию (50-60 Гр); однако 5-летняя безрецидивная выживаемость в этой группе не превышала 10%.
Venuta и соавт. применяли комплексный подход для лечения тимом: 30 больных с операбельными опухолями получали адъювантную химио- и лучевую терапию (40 Гр после радикальной резекции и 50-60 Гр после частичной резекции), тогда как 15 больных с неоперабельными опухолями получали неоадъювантную химиотерапию на основе цисплатина. У 11 из 45 больных был диагностирован рак тимуса. Ремиссия после индукционной терапии была достигнута у 10 больных (полная ремиссия у 2 больных, частичная — у 8, общая частота ремиссий составила 67%). У 87% больных удалось выполнить радикальную операцию, по результатам гистологического исследования полная ремиссия была зафиксирована лишь в 1 случае (7%). Интересно, что 10-летняя общая выживаемость больных, получивших неоадъювантную химиотерапию, составила 90% по сравнению с 71% у больных, которым сразу была выполнена операция.
На основании результатов приведенных исследований можно сделать вывод, что у больных, имеющих на момент постановки диагноза неоперабельные опухоли, лечение целесообразно начинать с химиотерапии или химио- и лучевой терапии.

Рецидивы и метастазы тимомы

При операбельных рецидивных опухолях показано хирургическое лечение. Хотя крупных сравнительных исследований в данной области не проводилось, есть данные, свидетельствующие, что хирургическое лечение увеличивает безрецидивную выживаемость больных с рецидивными опухолями.
В случае отдаленных метастазов, а также при прогрессировании тимомы, несмотря на применение всех возможных методов местного лечения, единственным методом лечения является химиотерапия.
Получены данные о высокой чувствительности тимом к глюкокортикоидам даже при неэффективности других методов лечения. Несмотря на распространенное мнение, что глюкокортикоиды действуют преимущественно на лимфоидные клетки, есть информация, что указанные средства эффективны также при раке тимуса. Эффективность кокортикоидов существенно возрастает при использовании их в сочетании с октреотидом. Наиболее широко полихимиотерапию изучали при лечении поздних стадий тимомы. В большинстве случаев применяли схемы с цисплатином, тем не менее была также отмечена эффективность других схем химиотерапии, например CAV (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин) или CAV в сочетании с преднизоном ± блеомицин (CAVP ± Bleo). При ретроспективном анализе результатов пяти исследований, проведенных ECOG, в которых принимали участие 123 больных, было отмечено, что при полихимиотерапии частота ремиссий (рВ исследовании, проведенном Европейской организацией по исследованиям и лечению злокачественных опухолей, изучалась эффективность комбинации цисплатина (60 мг/м2 в 1-й день) и этопозида (120 мг/м2, дни 1-3-й) у 16 больных, не получавших ранее химиотерапию. Частота ремиссий составила 56%, продолжительность ремиссий — 40 мес., медиана выживаемости — 51,6 мес., 5-летняя выживаемость — 50%.

  • Что такое Тимома
  • Патогенез (что происходит?) во время Тимомы
  • Симптомы Тимомы
  • Диагностика Тимомы
  • Лечение Тимомы
  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Тимома
Читать еще:  Действия при сердечном приступе

Что такое Тимома

Клеточные элементы мозгового и коркового слоев, равно как и строма, могут стать источником различных опухолей. Эти опухоли, по данным большинства авторов, чаще располагаются в передневерхнем средостении и известны под названием тимом.

Термин «тимома», предложенный Грандхоуммом еще в 1900 г., объединяет все виды опухолей вилочковой железы и применяется и в настоящее время.

Опухоли вилочковой железытимомы — встречаются у лиц всех возрастных групп, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, у детей значительно реже (около 8%). Наиболее часто тимомы встречаются у больных миатенией в зрелом и пожилом возрасте. По строению различают: эпителиоидную тимому (эпидермоидную, веретеноклеточную, лимфоэпителиальную, гранулематозную) и лимфоидную тимомы.

Большинство тимом относится к лимфоэпителиомам. В ряде случаев опухоль вилочковой железы состоит из элементов тимуса и жировой ткани — так называемая липотимома, образование которой обычно протекает бессимптомно.

Патогенез (что происходит?) во время Тимомы

Опухоль обычно небольших размеров, покрыта капсулой, относительно доброкачественная. Однако понятие «доброкачественная тимома» весьма условно, так как в ряде случаев те опухоли, которые при гистологическом исследовании расцениваются как доброкачественные, нередко имеют тенденцию к инфильтративному росту, метастазированию и дают рецидивы после их удаления.

Доброкачественные тимомы длительное время могут протекать бессимптомно, достигая иногда значительных размеров. При этом отмечаются признаки сдавливания органов средостения (ощущение сдавливания, одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, цианоз лица). У детей они могут вызвать деформацию грудной клетки — выбухание грудины. Злокачественная тимома составляет около 20-30%. Злокачественные опухоли вилочковой железы характеризуются бурным инфильтративным ростом, ранним и обширным метастазированием. Метастазирует в ближайшие лимфатические узлы и отдаленные органы (реже).

При любом гистологическом типе строения опухоли в толще ее нередко встречаются очаги некроза, кровоизлияния с последующим кистообразованием, фиброзом.

У 10-50% больных с тимомами и задержкой инволюции тимуса выявляются симптомы миастении.

Симптомы Тимомы

Клиническая картина тимом весьма разнообразна. Около 50% случаев образования опухолей протекает бессимптомно и выявляется во время профилактических рентгенологических исследований или проявляется симптомами сдавливания органов переднего средостения.

При значительном сдавливании появляется чувство стеснения за грудиной, неприятные ощущения и боли, одышка, набухание шейных вен, одутловатость и синюшная окраска лица. Особенно выражены респираторные нарушения у детей вследствие сдавливания относительно узкой податливой трахеи.

Наиболее часто тимомы сочетаются с миастенией, реже — с агаммаглобулинемией, арегенераторной анемией, синдромом Иценко-Кушинга.

В течении болезни можно выделить бессимптомный период и период выраженных клинических проявлений. Длительность бессимптомного периода зависит от локализации и размеров новообразования, его характера (злокачественное, доброкачественное), скорости роста, взаимоотношений с органами и образованиями средостения. Очень часто новообразование длительное время развивается бессимптомно, и его случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Клинические признаки новообразований состоят из:

  • симптомов сдавливания или прорастания опухоли в соседние органы и ткани;
  • общих проявлений заболевания;
  • специфических симптомов, характерных для различных новообразований.

Наиболее частыми симптомами являются боли, возникающие вследствие сдавливания или прорастания опухоли в нервные стволы или нервные сплетения, что возможно как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях. Боли, как правило, неинтенсивные, локализующиеся на стороне поражения, и нередко иррадиируют в плечо, шею, межлопаточную область. Боли с левосторонней локализацией часто похожи на боли при стенокардии. При возникновении болей в костях следует предполагать наличие метастазов. Сдавливание или прорастание опухолью пограничного симпатического ствола обусловливает возникновение синдрома, характеризующегося опущением верхнего века, расширением зрачка и западением глазного яблока на стороне поражения, нарушением потоотделения, изменением местной температуры и дермографизма. Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва — высоким стоянием купола диафрагмы. Сдавливание спинного мозга ведет к расстройствам функции спинного мозга.

Проявлением компрессионного синдрома является и сдавливание крупных венозных стволов, и в первую очередь верхней полой вены (синдром верхней полой вены). Он проявляется нарушением оттока венозной крови от головы и верхней половины туловища: у больных появляются шум и тяжесть в голове, усиливающиеся в наклонном положении; боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки. Центральное венозное давление повышается до 300-400 мм вод. ст. При сдавливании трахеи и крупных бронхов возникают кашель и одышка. Сдавливание пищевода может вызвать дисфагию — нарушение прохождения пищи.

На поздних стадиях развития новообразований возникают: общая слабость, повышение температуры тела, потливость, похудание, которые характерны для злокачественных опухолей. У некоторых больных наблюдаются проявления нарушений, связанных с интоксикацией организма продуктами, выделяемыми растущими опухолями. К ним относится артралгический синдром, напоминающий ревматоидный полиартрит; боли и припухлость суставов, отеки мягких тканей конечностей, нарастание частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма.

Таким образом, клинические признаки новообразований тимуса весьма многообразны, однако они проявляются в поздних стадиях развития заболевания и не всегда позволяют установить точный этиологический и топографо-анатомический диагноз. Важным для диагностики являются данные рентгенологических и инструментальных методов, особенно для распознавания ранних стадий заболевания.

Диагностика Тимомы

Синдромы, сопутствующие тимоме, заставляют начать целенаправленное исследование для обнаружения тимомы, поэтому опухоли раньше выявляются и имеют сравнительно небольшие размеры. Бессимптомно развивающиеся опухоли вилочковой железы достигают значительно больших размеров к моменту обнаружения или появления симптомов сдавления органов средостения. Опухоли размером 3 см в диаметре и меньше выявляются с помощью компьютерной томографии. Быстрое увеличение опухоли при динамическом наблюдении, неровные нечеткие контуры указывают на злокачественный ее характер.

Основным методом диагностики новообразований является рентгенологический. Применение комплексного рентгенологического исследования позволяет в большинстве случаев определить локализацию патологического образования — средостение или соседние органы и ткани (легкие, диафрагма, грудная стенка) и распространенность процесса.

К рентгенологическим методам обследования больного с новообразованием тимуса относятся: рентгеноскопия, рентгенография и томография грудной клетки, контрастное исследование пищевода.

Рентгеноскопия дает возможность выявить патологическую тень, составить представление о ее локализации, форме, размерах, подвижности, интенсивности, контурах, установить отсутствие или наличие пульсации ее стенок. В ряде случаев можно судить о связи выявленной тени с расположенными рядом органами.

Для уточнения полученных при рентгеноскопии данных производят рентгенографию. При этом уточняют структуру затемнения,его контуры, отношение новообразования к соседним органам и тканям. Контрастирование пищевода помогает оценить его состояние, определить степень смещения или прорастания опухолью.

При наличии увеличенных лимфатических узлов надключичных областей проводят их биопсию, что позволяет определить их метастатическое поражение или установить системное заболевание. При наличии компрессионного синдрома производят измерение центрального венозного давления.

Больным с новообразованиями выполняют общий и биохимический анализ крови. При подозрении на эхинококкоз показано определение реакции латексагглютинации с эхинококковым антигеном. Изменения морфологического состава периферической крови обнаруживаются, главным образом, при злокачественных опухолях (анемия, лейкоцитоз, лимфопения, повышенная скорость оседания эритроцитов), воспалительных и системных заболеваниях. При сочетании опухоли с аутоиммунными заболеваниями повышается титр аутоантител против различных антигенов.

Рентгенсемиотика опухолей и кист вилочковой железы. Рентгенологическая семиотика. В прямой проекции по правому или левому Контуру срединной тени выявляется неправильной формы полуовальная тень средней или высокой интенсивности. Уровень расположения этой тени различен, но чаще это верхний или средний отдел срединной тени. Структура затемнения однородна, очертания его обычно бугристые, крупноволнистые, реже гладкие.

Как и при других образованиях, расположенных в непосредственной близости к сердцу и магистральным сосудам, тень тимомы обладает передаточной пульсацией. Исследование в боковой проекции позволяет определить, что затемнение располагается спереди и примыкает к тени грудины. Иногда есть необходимость провести послойную томографию. Особенно демонстративна рентгенологическая картина при пневмомедиастинуме.

Четкие очертания опухоли и отграниченность ее от соседних органов и тканей дают основание предположить доброкачественный вариант тимомы. Злокачественный вариант опухоли вилочковой железы проявляется обычно двусторонним расширением срединной тени с нечеткими бугристыми очертаниями и быстрым увеличением на фоне заметного ухудшения общего состояния больных.

Дифференциальная диагностика. От загрудинного зоба тимома отличается отсутствием связи с областью шеи и наличием отчетливо выявляемой верхней границы; тень опухоли не смещается кверху при глотании.

От дермоидов и тератоидов, располагающихся в этом же отделе средостения, тимому отличают бугристые очертания. Для тератодермоидов типично наличие ровных очертаний и правильной овоидной формы, что для тимомы исключение.

Лечение Тимомы

Основным методом лечения больных с опухолями вилочковой железы является хирургический — удаление вилочковой железы с опухолью. И чем раньше будет выполнено хирургическое вмешательство, тем лучше, так как нередко опухоль имеет инвазивный рост, вовлекая в процесс жизненно важные органы, из-за чего опухоль оказывается нерезектабельной. При операции по поводу тимомы необходимо удалять не только опухоль, но и обязательно — всю вилочковую железу и, если возможно, всю жировую клетчатку переднего средостения.

В противном случае может быть рецидив опухоли и рецидив миастении. Операции выполняются трансстернальным доступом, который позволяет произвести хорошую ревизию и удалить опухоль, вилочковую железу и прилежащую жировую клетчатку переднего средостения. Если при гистологическом исследовании опухоль оказывается злокачественной, после операции больного (после снятия с раны операционных швов) необходимо перевести в специализированное онкологическое учреждение для химио-и лучевого лечения.

Ранний послеоперационный период у больных миастенией с опухолью вилочковой железы протекает тяжелее, чем у больных с гиперплазией железистой ткани.

Читать еще:  Гиперплазия предстательной железы

Чаще наблюдается миастенический криз, требующий многодневной искусственной вентиляции легких, трахеотомии, интенсивной терапии, включая современные методы детоксикации и др.

Лучевая терапия вилочковой железы до операции проводится больным пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, так как риск операции у них слишком высок. В дальнейшем, может быть, некоторым из них при улучшении общего состояния удастся выполнить радикальную операцию. Большинству же в оперативном лечении приходится отказывать.

Определенный лечебный эффект оказывают ингибиторы холинэстеразы: галантамин (по 1 мл 1%-ного водного раствора), прозерин (по 1 мл 0,05%-ного раствора). Глюкокортикоиды дают временный эффект.

Что такое Тимома —

Клеточные элементы мозгового и коркового слоев, равно как и строма, могут стать источником различных опухолей. Эти опухоли, по данным большинства авторов, чаще располагаются в передневерхнем средостении и известны под названием тимом.

Термин «тимома», предложенный Грандхоуммом еще в 1900 г., объединяет все виды опухолей вилочковой железы и применяется и в настоящее время.

Опухоли вилочковой железытимомы — встречаются у лиц всех возрастных групп, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, у детей значительно реже (около 8%). Наиболее часто тимомы встречаются у больных миатенией в зрелом и пожилом возрасте. По строению различают: эпителиоидную тимому (эпидермоидную, веретеноклеточную, лимфоэпителиальную, гранулематозную) и лимфоидную тимомы.

Большинство тимом относится к лимфоэпителиомам. В ряде случаев опухоль вилочковой железы состоит из элементов тимуса и жировой ткани — так называемая липотимома, образование которой обычно протекает бессимптомно.

Патогенез (что происходит?) во время Тимомы:

Опухоль обычно небольших размеров, покрыта капсулой, относительно доброкачественная. Однако понятие «доброкачественная тимома» весьма условно, так как в ряде случаев те опухоли, которые при гистологическом исследовании расцениваются как доброкачественные, нередко имеют тенденцию к инфильтративному росту, метастазированию и дают рецидивы после их удаления.

Доброкачественные тимомы длительное время могут протекать бессимптомно, достигая иногда значительных размеров. При этом отмечаются признаки сдавливания органов средостения (ощущение сдавливания, одышка, сердцебиение, набухание шейных вен, цианоз лица). У детей они могут вызвать деформацию грудной клетки — выбухание грудины. Злокачественная тимома составляет около 20-30%. Злокачественные опухоли вилочковой железы характеризуются бурным инфильтративным ростом, ранним и обширным метастазированием. Метастазирует в ближайшие лимфатические узлы и отдаленные органы (реже).

При любом гистологическом типе строения опухоли в толще ее нередко встречаются очаги некроза, кровоизлияния с последующим кистообразованием, фиброзом.

У 10-50% больных с тимомами и задержкой инволюции тимуса выявляются симптомы миастении.

Симптомы Тимомы:

Клиническая картина тимом весьма разнообразна. Около 50% случаев образования опухолей протекает бессимптомно и выявляется во время профилактических рентгенологических исследований или проявляется симптомами сдавливания органов переднего средостения.

При значительном сдавливании появляется чувство стеснения за грудиной, неприятные ощущения и боли, одышка, набухание шейных вен, одутловатость и синюшная окраска лица. Особенно выражены респираторные нарушения у детей вследствие сдавливания относительно узкой податливой трахеи.

Наиболее часто тимомы сочетаются с миастенией, реже — с агаммаглобулинемией, арегенераторной анемией, синдромом Иценко-Кушинга.

В течении болезни можно выделить бессимптомный период и период выраженных клинических проявлений. Длительность бессимптомного периода зависит от локализации и размеров новообразования, его характера (злокачественное, доброкачественное), скорости роста, взаимоотношений с органами и образованиями средостения. Очень часто новообразование длительное время развивается бессимптомно, и его случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Клинические признаки новообразований состоят из:

  • симптомов сдавливания или прорастания опухоли в соседние органы и ткани;
  • общих проявлений заболевания;
  • специфических симптомов, характерных для различных новообразований.

Наиболее частыми симптомами являются боли, возникающие вследствие сдавливания или прорастания опухоли в нервные стволы или нервные сплетения, что возможно как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях. Боли, как правило, неинтенсивные, локализующиеся на стороне поражения, и нередко иррадиируют в плечо, шею, межлопаточную область. Боли с левосторонней локализацией часто похожи на боли при стенокардии. При возникновении болей в костях следует предполагать наличие метастазов. Сдавливание или прорастание опухолью пограничного симпатического ствола обусловливает возникновение синдрома, характеризующегося опущением верхнего века, расширением зрачка и западением глазного яблока на стороне поражения, нарушением потоотделения, изменением местной температуры и дермографизма. Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва — высоким стоянием купола диафрагмы. Сдавливание спинного мозга ведет к расстройствам функции спинного мозга.

Проявлением компрессионного синдрома является и сдавливание крупных венозных стволов, и в первую очередь верхней полой вены (синдром верхней полой вены). Он проявляется нарушением оттока венозной крови от головы и верхней половины туловища: у больных появляются шум и тяжесть в голове, усиливающиеся в наклонном положении; боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки. Центральное венозное давление повышается до 300-400 мм вод. ст. При сдавливании трахеи и крупных бронхов возникают кашель и одышка. Сдавливание пищевода может вызвать дисфагию — нарушение прохождения пищи.

На поздних стадиях развития новообразований возникают: общая слабость, повышение температуры тела, потливость, похудание, которые характерны для злокачественных опухолей. У некоторых больных наблюдаются проявления нарушений, связанных с интоксикацией организма продуктами, выделяемыми растущими опухолями. К ним относится артралгический синдром, напоминающий ревматоидный полиартрит; боли и припухлость суставов, отеки мягких тканей конечностей, нарастание частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма.

Таким образом, клинические признаки новообразований тимуса весьма многообразны, однако они проявляются в поздних стадиях развития заболевания и не всегда позволяют установить точный этиологический и топографо-анатомический диагноз. Важным для диагностики являются данные рентгенологических и инструментальных методов, особенно для распознавания ранних стадий заболевания.

Диагностика Тимомы:

Синдромы, сопутствующие тимоме, заставляют начать целенаправленное исследование для обнаружения тимомы, поэтому опухоли раньше выявляются и имеют сравнительно небольшие размеры. Бессимптомно развивающиеся опухоли вилочковой железы достигают значительно больших размеров к моменту обнаружения или появления симптомов сдавления органов средостения. Опухоли размером 3 см в диаметре и меньше выявляются с помощью компьютерной томографии. Быстрое увеличение опухоли при динамическом наблюдении, неровные нечеткие контуры указывают на злокачественный ее характер.

Основным методом диагностики новообразований является рентгенологический. Применение комплексного рентгенологического исследования позволяет в большинстве случаев определить локализацию патологического образования — средостение или соседние органы и ткани (легкие, диафрагма, грудная стенка) и распространенность процесса.

К рентгенологическим методам обследования больного с новообразованием тимуса относятся: рентгеноскопия, рентгенография и томография грудной клетки, контрастное исследование пищевода.

Рентгеноскопия дает возможность выявить патологическую тень, составить представление о ее локализации, форме, размерах, подвижности, интенсивности, контурах, установить отсутствие или наличие пульсации ее стенок. В ряде случаев можно судить о связи выявленной тени с расположенными рядом органами.

Для уточнения полученных при рентгеноскопии данных производят рентгенографию. При этом уточняют структуру затемнения,его контуры, отношение новообразования к соседним органам и тканям. Контрастирование пищевода помогает оценить его состояние, определить степень смещения или прорастания опухолью.

При наличии увеличенных лимфатических узлов надключичных областей проводят их биопсию, что позволяет определить их метастатическое поражение или установить системное заболевание. При наличии компрессионного синдрома производят измерение центрального венозного давления.

Больным с новообразованиями выполняют общий и биохимический анализ крови. При подозрении на эхинококкоз показано определение реакции латексагглютинации с эхинококковым антигеном. Изменения морфологического состава периферической крови обнаруживаются, главным образом, при злокачественных опухолях (анемия, лейкоцитоз, лимфопения, повышенная скорость оседания эритроцитов), воспалительных и системных заболеваниях. При сочетании опухоли с аутоиммунными заболеваниями повышается титр аутоантител против различных антигенов.

Рентгенсемиотика опухолей и кист вилочковой железы. Рентгенологическая семиотика. В прямой проекции по правому или левому Контуру срединной тени выявляется неправильной формы полуовальная тень средней или высокой интенсивности. Уровень расположения этой тени различен, но чаще это верхний или средний отдел срединной тени. Структура затемнения однородна, очертания его обычно бугристые, крупноволнистые, реже гладкие.

Как и при других образованиях, расположенных в непосредственной близости к сердцу и магистральным сосудам, тень тимомы обладает передаточной пульсацией. Исследование в боковой проекции позволяет определить, что затемнение располагается спереди и примыкает к тени грудины. Иногда есть необходимость провести послойную томографию. Особенно демонстративна рентгенологическая картина при пневмомедиастинуме.

Четкие очертания опухоли и отграниченность ее от соседних органов и тканей дают основание предположить доброкачественный вариант тимомы. Злокачественный вариант опухоли вилочковой железы проявляется обычно двусторонним расширением срединной тени с нечеткими бугристыми очертаниями и быстрым увеличением на фоне заметного ухудшения общего состояния больных.

Дифференциальная диагностика. От загрудинного зоба тимома отличается отсутствием связи с областью шеи и наличием отчетливо выявляемой верхней границы; тень опухоли не смещается кверху при глотании.

От дермоидов и тератоидов, располагающихся в этом же отделе средостения, тимому отличают бугристые очертания. Для тератодермоидов типично наличие ровных очертаний и правильной овоидной формы, что для тимомы исключение.

Лечение Тимомы:

Основным методом лечения больных с опухолями вилочковой железы является хирургический — удаление вилочковой железы с опухолью. И чем раньше будет выполнено хирургическое вмешательство, тем лучше, так как нередко опухоль имеет инвазивный рост, вовлекая в процесс жизненно важные органы, из-за чего опухоль оказывается нерезектабельной. При операции по поводу тимомы необходимо удалять не только опухоль, но и обязательно — всю вилочковую железу и, если возможно, всю жировую клетчатку переднего средостения.

В противном случае может быть рецидив опухоли и рецидив миастении. Операции выполняются трансстернальным доступом, который позволяет произвести хорошую ревизию и удалить опухоль, вилочковую железу и прилежащую жировую клетчатку переднего средостения. Если при гистологическом исследовании опухоль оказывается злокачественной, после операции больного (после снятия с раны операционных швов) необходимо перевести в специализированное онкологическое учреждение для химио-и лучевого лечения.

Ранний послеоперационный период у больных миастенией с опухолью вилочковой железы протекает тяжелее, чем у больных с гиперплазией железистой ткани.

Чаще наблюдается миастенический криз, требующий многодневной искусственной вентиляции легких, трахеотомии, интенсивной терапии, включая современные методы детоксикации и др.

Лучевая терапия вилочковой железы до операции проводится больным пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, так как риск операции у них слишком высок. В дальнейшем, может быть, некоторым из них при улучшении общего состояния удастся выполнить радикальную операцию. Большинству же в оперативном лечении приходится отказывать.

Определенный лечебный эффект оказывают ингибиторы холинэстеразы: галантамин (по 1 мл 1%-ного водного раствора), прозерин (по 1 мл 0,05%-ного раствора). Глюкокортикоиды дают временный эффект.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Тимома:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Тимомы, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Читать еще:  Бедные люди: между традицией и социальной болезнью

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Тимома: признаки развития опухоли и прогноз

Тимома – доброкачественное или злокачественное новообразование вилочковой железы, которое при несвоевременном лечении может привести к серьезным осложнениям. У ¾ пациентов тимомы имеют доброкачественный характер, тогда как у ¼ – злокачественный. Деление на доброкачественные и злокачественные производится в зависимости от внешнего вида, степени дифференциации пораженных клеток и их склонности к распространению. Тимомы встречаются крайне редко как у взрослых, так и у детей.

Что такое тимома?

Тимомы встречаются преимущественно у людей старше 30-40 лет (опухоли у детей встречаются очень редко)

Тимус – орган лимфопоэза, расположенный в переднем средостении, который был описан Галеном в Древней Греции; он считал его местом пребывания души. Тимус состоит из двух долей, соединенных вместе. Тимус растет с рождения до полового созревания, а затем постепенно уменьшается в размерах.

Тимус специализируется на созревании определенных лимфоцитов – клеток иммунной системы – ответственных за распознавание и уничтожение чужеродных клеток. Эпителиальное пространство тимуса в основном состоит из лимфоцитов (также называемых тимоцитами), а также некоторых эпителиальных и мезенхимальных клеток. В основном из эпителиальных клеток образуются тимомы.

Только в начале XX века начали изучать болезни вилочковой железы. Отношения между тимомами и миастенией – заболевание, характеризующееся мышечной слабостью – были описаны в 1901 г. немецким неврологом Германом Оппенгеймом. Врач обнаруживал при посмертном вскрытии пациентов с миастенией опухоли вилочковой железы (тимомы). В том же году немецкий патологоанатом Карл Вейгерт описал гистологические особенности одной из этих опухолей. Потенциальный метастатический характер был отмечен в 1905 году Эдуардом Фаркуаром. В 1900 году термин «тимома» впервые был использован Фридрихом Вильгельмом. Этот термин первоначально охватывал все опухоли тимуса, независимо от их точного характера.

Опухоли в области вилочковой железы встречаются с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Если у пациента миастения, тимома обычно появляется в возрасте от 30 до 40 лет; если ее нет – в возрасте от 60 до 70 лет. Опухоли встречаются очень редко у детей.

Не существует известного фактора риска, который бы увеличивал риск развития тимомы. Наследственный характер тимомы встречается редко и связан с хромосомной транслокацией. Не существует никакого вирусного фактора, который напрямую увеличивает риск развития опухоли в области вилочковой железы.

Классификация

В онкологической практике различают 2 типа тимом: доброкачественные и злокачественные. Выделяют 4 стадии развития тимомы:

  • I стадия: тимома ограничена тимусом;
  • II стадия: злокачественное новообразование прорастает в медиастинальную клетчатку;
  • III стадия: опухоль прорастает в легкое, перикард, крупные сосуды или плевру;
  • IV стадия: возникают гематогенные или лимфогенные метастазы.

Наиболее распространенный симптом – боль в грудной клетке, которая может отдавать в шею, плечо, между лопатками

Тимома часто протекает бессимптомно: от 1/3 до ½ пациентов не имеют клинических признаков. В большинстве случаев опухоль тимуса выявляется случайно в ходе обследований по другим причинам.

Проявления болезни (кашель, боль в груди, трудности при глотании и одышка), связанные с массовым воздействием на внутригрудные органы, возникают у 40% пациентов. Около 30% пациентов имеют общую симптоматику – усталость, слабость, головную боль, потерю веса – которая может спонтанно исчезать.

Опухоль в области вилочковой железы чаще всего встречаются изолированно. Тем не менее, тимомы могут сопровождаться паранеопластическим синдромом – этот термин охватывает все аномалии, которые могут сопровождать определенные опухоли. Аномалии напрямую не связаны с опухолью, но являются проявлениями, происходящими на расстоянии от места, где развивается рак. Это редкие синдромы, которые обычно не встречаются при тимомах.

Миастения гравис – аутоиммунное нервно-мышечное заболевание. Миастения характеризуется нарушением передачи нервно-мышечных сигналов, что приводит к чрезмерной утомляемости поперечнополосатых мышц.

От 15 до 20% пациентов с раком в области вилочковой железы также имеют клинические признаки миастении, а 25% пациентов – антитела против ацетилхолинового рецептора (антитела против ACh-R). Любой носитель тимомы, демонстрирующий признаки миастении, будет иметь положительные антитела.

Диагностика

Для диагностики опухоли вилочковой железы используется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ используется реже)

В большинстве случаев достаточно проведения клинических и радиологических обследований тимуса. Рентгенограмма грудной клетки позволяет выявить у 45%-80% пациентов рак тимуса. Рентгенография средостенных органов – метод выбора при подозрении на злокачественные или доброкачественные тимомы.

Торакальная КТ более точная диагностическая процедура, чем рентгенография грудной клетки. В этом случае инъекция йодированной контрастной среды не всегда необходима, но помогает выявить вовлечение других органов. Тимомы выглядят на КТ как четко выраженная масса, расположенная вблизи перикарда. Масса может быть сферической или дольчатой, но имеет однородный вид (реже кистозный), который хорошо визуализируется с помощью контрастного вещества.

МРТ редко используется в диагностике злокачественного заболевания (онкологии тимуса), но может быть полезна в некоторых случаях. Пациент, который не может получить инъекцию контрастных средств, может извлечь пользу из МРТ. Обследование также может помочь дифференцировать средостенную кисту от злокачественной тимомы.

Диагноз подтверждается путем биопсии (взятия образца ткани для микроскопического анализа). Биопсия также требуется для дифференциации тимомы и лимфомы, поскольку лечение этих болезней различается. Рак тимуса должен исследоваться только квалифицированным патологоанатомом.

При необходимости биопсию можно выполнить несколькими способами. Хирургические биопсии (в основном, с помощью медиастинотомии) позволяют установить рак в области вилочковой железы в 90% случаев, но требуют общей анестезии. Биопсия под контролем КТ не требует общей анестезии и менее инвазивна, но позволяет диагностировать только в 60% случаях тимому. Выбор метода производится в соответствии с доступностью опухоли и общим состоянием пациента.

Дифференциальная диагностика проводится с другими доброкачественными опухолями – эктопический зоб, аденома паращитовидной железы, тимолипома или тератома. Также возможно сосудистое происхождение (аневризма) новообразования. В других случаях увеличение вилочковой железы могут имитировать опухоли, которые не происходят из тимусной ткани – лимфосаркомы.

Тимомы в большинстве случаев являются доброкачественными опухолями, которые развиваются очень медленно. Однако с течением времени они могут вырождаться в рак тимуса.

Дополнительное лечение зависит от того, в какой степени рак в области вилочковой железы распространился на окружающие ткани. Хотя большинство случаев доброкачественны и требуют только хирургического вмешательства, инвазивные опухоли обычно требуют послеоперационной лучевой терапии, чтобы уменьшить вероятность рецидива. Опухоли, которые распространились на легкие и сердце, могут потребовать химиотерапии в дополнение к хирургии и радиотерапии. В большинстве случаев тимомы не уменьшают продолжительность жизни пациента при своевременно начатом лечении.

Оперативное вмешательство

Основной метод лечения – хирургическое удаление тимомы, чем раньше выполнена операция, тем больше шансов на выздоровление

Первичной терапией рака является полная хирургическая резекция вилочковой железы, особенно на ранних стадиях. Некоторые авторы считают, что неполная резекция, сопровождаемая адъювантной лучевой терапией и химиотерапией, может быть более эффективной, чем полное удаление тимуса.

Используются два основных хирургических подхода: стернотомия («трансцернальная тимэктомия») и видеохоракоскопия («тиреотомия с видео», которую может выполнять робот). Также используются малоинвазивные подходы – медиастиноскопия. Выбор подхода осуществляется в соответствии с характеристиками тимомы.

Химиолучевая терапия

Адъювантная терапия представляет собой химиотерапию или лучевую терапию, выполняемую после операции, чтобы уменьшить риск рецидива. Неоадъювантная терапия используется перед операцией, чтобы уменьшить размер опухоли.

Хотя тимомы обычно хемочувствительны даже на поздних стадиях развития, современных научных данных об эффективности химиолучевой терапии не существует. На ранних стадиях хирургическое вмешательство остается стандартным лечением и может быть дополнено адъювантной терапией. На более поздних стадиях рекомендуется оперативное вмешательство с химиолучевой терапией.

5-летняя выживаемость после хирургической резекции составляет около 85%, даже для пациентов с запущенными стадиями заболевания. Общая 15-летняя выживаемость составляет 70% на ранних стадиях. Долгосрочное выживание имеет тенденцию к увеличению с 1980-х годов, в связи с более ранней диагностикой и появлением новых хирургических методов.

Причина смерти пациентов связана с тимомой в 19-58 % случаях. В 2-19% случаях пациенты умирают от осложнений после операции, а в 16-27 % – от миастении. Около 90% рецидивов сопровождаются плевральными метастазами. Некоторые гистологические типы имеют более высокий риск рецидива после лечения. Стадия при постановке диагноза также является прогностическим фактором рецидива.

Из-за позднего начала лечения частота рецидивов может быть намного выше. Рекомендуется ежегодно проводить обследования и отслеживать концентрацию биомаркеров опухоли в кровеносном русле.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector